AUTOCERTIFICAZIONE COVID 19

data:

Il/la sottoscritto/a: E-mail:
nato a: in data:
residente in: cell:
Sintomi riscontrati negli ultimi 14 giorni:
Febbre >37,5° SINO
Tosse SINO
Stanchezza SINO
Mal di gola SINO
Mal di testa SINO
Dolori muscolari SINO
Congestione nasale SINO
Nausea SINO
Vomito SINO
Perdita di olfatto e gusto SINO
Congiuntivite SINO
Diarrea SINO
Eventuale esposizione al contagio
Contatti con casi accertati COVID 19 (tampone positivo) SINO
Contatti con casi sospetti SINO
Contatti con familiari di casi sospetti SINO
Conviventi con febbre o sintomi influenzali (no tampone) SINO
Contatti con febbre o sintomi influenzali (no tampone) SINO
Inoltre dichiara di NON aver soggiornato/transitato nei paesi a rischio Malta, Croazia, Spagna, Grecia SINO
Il sottoscritto come sopra identificato attesta, sotto sua responsabilità, che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero, consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all'interno della struttura sportiva e alla pratica di attività sportive agonistiche (art. 46 D.P.R. n. 445/2000). Autorizza al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo e alla sua conservazione ai sensi del Reg. Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.