Calcio a 5
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AUTOCERTIFICAZIONE COVID 19
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AUTOCERTIFICAZIONE COVID 19
data:
Il/la sottoscritto/a:
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nato a:
in data:
residente in:
cell:
Sintomi riscontrati negli ultimi 14 giorni:
Febbre >37,5°
SI
NO
Tosse
SI
NO
Stanchezza
SI
NO
Mal di gola
SI
NO
Mal di testa
SI
NO
Dolori muscolari
SI
NO
Congestione nasale
SI
NO
Nausea
SI
NO
Vomito
SI
NO
Perdita di olfatto e gusto
SI
NO
Congiuntivite
SI
NO
Diarrea
SI
NO
Eventuale esposizione al contagio
Contatti con casi accertati COVID 19 (tampone positivo)
SI
NO
Contatti con casi sospetti
SI
NO
Contatti con familiari di casi sospetti
SI
NO
Conviventi con febbre o sintomi influenzali (no tampone)
SI
NO
Contatti con febbre o sintomi influenzali (no tampone)
SI
NO
Inoltre dichiara di NON aver soggiornato/transitato nei paesi a rischio Malta, Croazia, Spagna, Grecia
SI
NO
Il sottoscritto come sopra identificato attesta, sotto sua responsabilità, che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero, consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all'interno della struttura sportiva e alla pratica di attività sportive agonistiche (art. 46 D.P.R. n. 445/2000). Autorizza al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo e alla sua conservazione ai sensi del Reg. Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.
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